ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS CON FARINGITIS AGUDA

1 sep 2010 | por chubut |

100_1908.JPGParece de perogrullo pero el uso juicioso de antibióticos en niños con faringitis aguda sigue sindo motivo de discusion para aquellos que hacen caso omiso a las evidencia de un patologia tan frecuente.
Objetivo
Discriminar las faringitis que requieren antibióticos de las que no los requieren, para evitar el uso innecesario de los mismos.
Diseño
Guía de práctica clínica basada en evidencia científica y revisión de pares. Fue consensuada entre miembros del Centro de Control de las Enfermedades de EE.UU. (CDC), la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Medicina Familiar.
Fuente de los datos Medline entre 1966 y 1996. Se buscaron artículos en inglés y los resultados fueron complementados con revisiones, citas de capítulos de libros y publicaciones de simposios. Se excluyeron resúmenes y trabajos no publicados.
Selección de los estudios
Se le dio prioridad a la información obtenida por trabajos controlados, aleatorizados, que incluyeran grupo placebo, que tuvieran criterios estrictos de diagnóstico o confirmación bacteriológica y que hubieran sido realizados en población pediátrica. Sin embargo, en algunas instancias que se mencionan específicamente, se consideraron trabajos de población adulta, trabajos con número pequeño de pacientes o trabajos descriptivos.
Datos principales
El Streptococo ( hemolítico del grupo A es el responsable del 15% de los casos de faringitis aguda. Su diagnostico y su tratamiento son importantes ya que el inicio de la terapia antimicrobiana durante los primeros nueve días de iniciado el cuadro es efectivo para prevenir la aparición de la fiebre reumática y puede prevenir las complicaciones supurativas, acortar el periodo sintomático y reducir la diseminación de la enfermedad. Sin embargo, como la mayoría de las faringitis son virales el tratamiento indiscriminado de todos los niños es irracional.
El predominio de las causas virales y la infrecuencia de la etiología estreptocócica ha sido documentado en los menores de tres años. Los estreptocos de grupos diferentes al grupo A son causas infrecuentes de faringitis, el curso clínico de su infección es autolimitado y no producen fiebre reumática. La Neisseria gonorreae es una causa rara, ocurre en personas sexualmente activas y se acompaña de erupción o de lesiones genitales. La difteria es una causa actualmente rarísima en las poblaciones bien inmunizadas pero debe ser sospechada ante la presencia de una membrana faringea asimétrica de color gris que se extiende más allá del paladar blando, los pilares del velo o la úvula. La relevancia del Mycoplasma pneumoniae y de la Chlamydia pneumoniae no es clara, habitualmente se acompaña de tos y no ha sido demostrada la ventaja de su tratamiento con antibóticos.
Presentación clínica de la faringitis estreptocócica: suele comenzar agudamente con dolor faringeo, disfagia y fiebre. La astenia, la cefalea, el dolor abdominal y los vómitos son comunes. Sin embargo, la rinorrea, la tos, la disfonía, la conjuntivitis, la diarrea, la estomatitis, la linfadenopatía generalizada y/o la esplenomegalia son infrecuentes y sugieren con fuerza la etiología viral. Al examen físico suele verse eritema con exudado en forma de placas en la faringe posterior, amígdalas y eventualmente un enantema petequial. Los ganglios cervicales anteriores están a menudo agrandados y dolorosos.
Sistemática de estudio: lamentablemente, todas estas manifestaciones clínicas tienen baja sensibilidad y especificidad para el diagnostico de faringitis estreptocócica y esta estudiado que cuando los médicos se basan solo en ellos para predecirla, sobrestiman su presencia en gran medida. Se han desarrollado varios puntajes (scores) mediante la combinación de estas variables clínicas, pero no logran discriminar a los niños que requieren antibióticoterapia de los que no la necesitan. Si bien el valor predictivo negativo de una puntuación baja es aceptable y puede ayudar a tomar decisiones, aún el valor más alto de la misma (adultos con fiebre, exudado amigdalino, linfadenopatía cervical anterior y ausencia de tos) tiene un valor predictivo positivo de solo un 54%. (ver Evidenicia Nro3 pag 16).
Por lo tanto, ante la sospecha de una faringitis estreptocócica, el diagnóstico debe ser documentado mediante un cultivo de fauces o con una prueba de detección rápida de antígeno. Si este último fuera negativo deberá realizarse un cultivo, ya que si bien la sensibilidad del test de detección rápida es mayor al 90% en estudios controlados, en la practica clínica parece ser menor. La negatividad del test rápido puede servir para resistir la presión familiar y evitar un tratamiento antibiótico innecesario hasta tener el resultado del cultivo.
Los cultivos deben ser tomados mediante un hisopado vigoroso de ambas amígdalas y de la faringe posterior (debe evitarse tocar el paladar blando y la úvula para no diluir el inoculo y generar un resultado falsamente negativo). La sensibilidad del cultivo de faringe tomado mediante un hisopado de fauces en el consultorio oscila entre el 73 y el 100% (depende de la calidad del espécimen, de la técnica utilizada y de la experiencia de quien lee los resultados).
Tratamiento:
Algunos trabajos han reportado que muchos médicos comienzan el tratamiento antibiótico en forma empírica (con los resultados del cultivo pendientes) y que a pesar de que luego sea informado como negativo el tratamiento es continuado. En los pacientes en quienes se decida emplear esta estrategia es importante asegurarse de que existirá la posibilidad de contactarse luego (aunque sea telefónicamente) para indicar la suspensión o la continuación del tratamiento. El inicio del tratamiento empírico tiene la desventaja de que selecciona a la flora con la generación subsecuente de resistencia bacteriana, expone al paciente a los posibles efectos de hipersensibilidad y aumenta los costos.
Teniendo en cuenta que la mayoría de las faringitis están causadas por organismos diferentes al Streptococo del grupo A y a la difusión de los métodos de diagnóstico (rápidos o cultivo), la estrategia más eficaz y costo efectiva de tratamiento es la de los pacientes con infección documentada. La penicilina tiene eficacia probada para el tratamiento del Streptococo ( hemolítico del grupo A (90% de curación cuando es administrada durante 10 días) y para la prevención de la fiebre reumática, es segura, barata, efectiva y de espectro reducido. Si bien la amoxicilina es una alternativa aceptable, su espectro más amplio puede resultar en mayor presión ambiental con la consiguiente selección de organismos resistentes. Este mismo concepto se aplica con mayor fuerza a las cefalosporinas y a los macrólidos (especialmente los de ultima generación como la azitromicina), por lo tanto deben ser especialmente desaconsejados.
Conclusiones El diagnóstico de faringitis estreptocócica del grupo A en un paciente con hallazgos clínicos y epidemiológicos pertinentes debe ser certificado mediante el hisopado de fauces, sólo debe indicarse tratamiento antibiótico en los pacientes con documentación del germen y la penicilina sigue siendo la droga de elección. Fuente de Financiamiento: No referida.
Comentario
No caben dudas de que existe un excesivo sobretratamiento con antibióticos de los pacientes con faringitis aguda. Cuando un médico decide indicar tratamiento antibiótico a un niño con faringitis, debería hacerlo con alguno de estos propósitos o con todos ellos: prevenir la única complicación no supurativas posible de ser prevenida (la fiebre reumática), prevenir las complicaciones supurativas, acortar el periodo sintomático de la enfermedad para aliviar las consecuencias socioeconómicas de la misma (ausentismo escolar del niño y ausentismo laboral de los padres) y cortar la cadena de contagio.
Él último punto que queremos tocar se refiere a los motivos que impulsan a los médicos de atención primaria a prescribir antibióticos en pacientes que no tienen justificación clínica para recibirlos. Un estudio de investigación cualitativa hecho por Butler y col.3 publicado recientemente mostró que muchos médicos indican antibióticos aún sabiendo que desde el punto de vista científico no deberían hacerlo, ya que no se alteraría el curso clínico de la infección. Sin embargo, justifican su conducta sobre la base de no querer menoscabar la relación médico paciente.
Los médicos perciben durante la entrevista que algunos pacientes necesitan que se haga algo y que no se conforman con la clásica explicación: es un cuadro viral, no es necesario tomar antibióticos.
Muchos médicos sienten que intentar cambiar las creencias y las expectativas de los pacientes es en vano, un desperdicio de tiempo y carente de recompensa. Ej. : Uno trata de educar a los pacientes, les explica durante 15 minutos el porqué de la conducta tomada, pero igualmente se van desilusionados y hacen una nueva consulta el día siguiente. Uno siente que habría sido mejor haberlos atendido en cinco minutos y haber terminado la consulta con una prescripción.
Sin embargo, en este mismo estudio también se entrevistó a los pacientes y se encontró que la satisfacción luego de la consulta médica no siempre esta asociada a la receta de algún antibiótico. Varios pacientes dijeron que su expectativa giraba en torno a la información y el reaseguro.
La justificación de la no prescripción antibiótica habitualmente se hace explicando la diferencia entre las infecciones virales y bacterianas y su respuesta o no a los antibióticos. Este tipo de explicación es menos útil de lo que se piensa, ya que los pacientes suelen no comprenderla. Los autores de ese trabajo proponen en estos casos explicar a los pacientes que ese tipo de dolor de garganta o de angina no mejora con antibióticos. Coincidiendo con Butler y col, pienso que durante la entrevista médica es importante explorar las expectativas de los pacientes y sus familias respecto de la misma. Considero personalmente que uno debería hacerse la siguiente pregunta: ¿que es lo que ha venido ha buscar hoy esta persona o esta familia?.
Otras veces es necesario explicitar este interrogante y compartirlo con los pacientes: ¿y usted o ustedes que desearían hacer frente a este problema?. Es importante dejar bien claro que el objetivo de estas preguntas es conocer las expectativas de quienes consultan para poder llevar a cabo un manejo más eficaz de las entrevistas. El hecho de que el médico descubra las expectativas de sus pacientes o familias no implica necesariamente que deba satisfacerlas (uno no es médico para dejar contenta a toda la gente), pero no queda duda que será más efectivo en sus actos médicos si las conoce que si no las conoce.
Teniendo en cuenta que el tratamiento empírico indiscriminado puede generar en la comunidad la conducta posterior de que frente a un cuadro febril en un niño es necesario como primera medida el uso de antibióticos, es importante que los médicos de atención primaria hagamos una evaluación clínica, epidemiológica y social de los riesgos y los beneficios de iniciar un tratamiento antibiótico. Sin embargo, no debemos desatender las expectativas de quiénes nos han consultado, ya que hasta la conducta más racionalmente justificada fracasará si no toma en cuenta otras variables menos objetivables y menos basadas en la evidencia.

Schwartz B, Marcy M, Philips W. Pharingitis-Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents Pediatrics Suplement Jan 1998; 171-174


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